Formulário de Denúncia de Violação Digital

Número de Protocolo:                                                                  Data da Denúncia: _/_/           

Hora: ____:______

DADOS  DO  DENUNCIANTE  (Opcional  –  Garantia  de  Confidencialidade) 

Nome  Completo: ___________________________

VÍNCULO:

[ ] Aluno [ ] Pai/Responsável [ ] Professor [ ] Funcionário [ ] Outro:       Telefone: (  )             E-mail:                [ ] Desejo manter minha identidade confidencial. [ ] Autorizo a instituição a entrar em contato comigo.

DADOS         DA      VÍTIMA        (Se       aplicável)       

Nome  Completo: ______________________

Turma/Série:   ___________

Vínculo: [ ] Aluno [ ] Outro: _________           

DADOS         DO      SUPOSTO     AGENTE      DA      VIOLAÇÃO (Se       conhecido)